Vraví sa, že hora si nevyberá, či si lavínový expert alebo amatér. Nie je to však len hora, na ktorú by sme sa pri lavínových nešťastiach mali pozerať, ale aj človek. Na jednej strane stojí členité a komplikované prostredie, ktorým sú hory pokryté snehom. Na druhej strane máme človeka podliehajúceho emóciám a často ignorujúceho zjavné nebezpečenstvo.
Mnohí milovníci pohybu v zimných horách absolvujú výcvik lavínovej prevencie a záchrany, mnohí pokračujú v zbieraní skúseností v teréne po dlhé roky, absolvujú ďalšie kurzy, alebo sa dokonca stanú inštruktormi a horskými vodcami. No aj napriek tomu sa stretávame s lavínovými nehodami, ktoré sa nevyhnú ani tým najskúsenejším. Prečo tomu tak je?
Medzi príčinami lavínových nehôd takmer vždy nájdeme aj zlyhanie človeka - ľudský faktor. Niekedy sa za tým skrýva neznalosť, niekedy falošné sebavedomie, zlá interpretácia lavínovej predpovede alebo aj vlastných poznatkov z terénu. Takto by sme mohli pokračovať ďalej. Jedno je ale jasné. Tak ako spomína Drew Hardesty (jún 2022): „V lavínovom teréne je jedno zlé rozhodnutie len zriedka dôvodom katastrofy. Väčšinou je to sled pochybení, malých, či väčších, ktoré nakoniec vedú k nešťastiu." Skúsme preto tento problém preskúmať bližšie a skúsiť sa inšpirovať zisteniami lavínových expertov zo zahraničia.

Ľudský faktor

Lavínový terén zďaleka nie je jediné prostredie, kde sa človek musí často rozhodovať bez toho, aby mal dostupné všetky potrebné informácie. Nemusíme sa pozerať ďaleko od našich každodenných životov, aby sme našli situácie, kde je potrebné sa rozhodnúť rýchlo, máme málo informácií a tlačí na nás čas a okolie. Pozrime sa napríklad na šoférovanie. Na jazdu zvonku vplýva počasie, povrch vozovky, ale aj ostatní účastníci premávky. Ďalej je to stav vozidla, šoféra, ale aj vplyv posádky. Počas jazdy má šofér limitované informácie o tom, čo sa deje za zákrutou a pritom sa musí v rozmedzí sekúnd rozhodovať o dôležitých úkonoch.
Takýchto príkladov by sa dalo nájsť viac, ale tu sa dá šofér ľahko prirovnať k vedúcemu lyžiarskej skupiny v lavínovom teréne. Takýto vedúci skupiny má možno niekedy na rozhodovanie viac času, ale o to bývajú informácie v prostredí komplikovanejšie na vyhodnotenie. Podstatou však je, že zdanlivo bezpečná situácia sa môže v oboch prípadoch v zlomku sekundy zmeniť na nehodu. Čo na to vplýva? Už v úvode sme spomenuli, že to často nie je len jedno zlé rozhodnutie, ale sled viacerých.
Už štúdia fatálnych lavínových nehôd uskutočnená v USA v 90. rokoch ukázala, že terén, počasie a stav snehovej pokrývky sú vo všeobecnosti len doplňujúcimi faktormi fatálnych lavínových nehôd a primárny faktor tvoria práve ľudské chyby a zlé rozhodnutia (Atkins D., 1999).
Nadväzujúca štúdia od rovnakého autora D. Atkinsa (2000), s príznačným názvom „Human Factors In Avalanche Accidents“, poukazuje na to, že vo viac ako 70% z týchto fatálnych nehôd boli účastníkmi ľudia, ktorí disponovali aspoň základnými znalosťami o lavínovej prevencii. Toto je alarmujúci fakt, ktorý podporujú aj zistenia ďalšieho odborníka menom Ian McCammon (2004, s.2). Ten preskúmal záznamy spolu až 715 lavínových nehôd na území USA a Kanady v rozmedzí rokov 1972–2003 a zistil, že takmer polovica zainteresovaných skupín mala člena aspoň so základnými vedomosťami o lavínovej prevencii. Toto nie je zámer generalizovať výsledky týchto štúdií na celú populáciu, lebo v oboch prípadoch sa jedná o výskumné vzorky len zo zdokumentovaných lavínových nehôd, pričom množstvo nehôd bez fatálnych následkov ostáva často bez dokumentácie. Tieto výskumy a zistenia nám však ponúkajú opačný pohľad na skúmanie príčin lavínových nehôd a obracajú pozornosť na človeka.
Čo sú to teda tie „ľudské faktory“, ktoré dokážu zmiasť a dotlačiť aj skúseného človeka k chybným rozhodnutiam vedúcim k lavínovým nehodám? Ovplyvňujú tieto ľudské faktory aj lavínové nehody na našom území? Ako sa vieme ich vplyvu brániť? To sú otázky, ktorým by som sa v tejto práci rád ďalej venoval a pokúsil sa na ne nájsť odpovede.

Rozdelenie ľudských faktorov

Podľa dostupných zdrojov sa dá konštatovať, že priekopníkmi pri identifikácii ľudských faktorov prítomných pri lavínových nehodách bola dvojica J. Fredston a D. Fesler z Alaska Mountain Safety Center. Títo dvaja lavínoví špecialisti už v 80. rokoch rozpoznali medzi hlavnými príčinami lavínových nešťastí ako iniciačný faktor aj ľudí samotných. Začali sa pri tom pýtať: „Prečo obete dokážu ignorovať aj vlastný pohľad na jasnú evidenciu lavínového nebezpečenstva?“. Fredston a Fesler (2011) neskôr dokázali pomenovať množstvo negatívnych ľudských faktorov: nálada, lenivosť, peniaze, ego, nedostatočné plánovanie, popieranie, tunelové videnie, nerozhodnosť, tlak skupiny, náhlenie sa, slabá komunikácia, samoľúbosť, únava, vrcholová horúčka a podobne. Toto rozdelenie bolo podrobné, ale už na prvý pohľad v ňom vidíme možnosti na zovšeobecnenie a spojenie niektorých faktorov, alebo lepšie povedané „vzorcov správania“.
Ďalší pohľad na rozdelenie ľudských faktorov ponúka aj príručka pripravená odborným tímom značky Ortovox, s názvom Safety Academy Guide Book Snow, ktorú do slovenského jazyka preložili pracovníci Strediska lavínovej prevencie HZS. V tejto malej príručke si na stranách 16-17 môžeme v krátkosti prečítať o ľudskom faktore. Stručný text začína nevýraznou, ale za to veľmi dôležitou vetou: „Svah s lavínovým nebezpečenstvom nie je problém – je ním osoba, ktorá vytvára problém priblížením sa k nebezpečnej oblasti.“ Ďalej tam špecifikujú tieto faktory:

  • Veľkosť skupiny a homogenita – veľká skupina predstavuje problém kvôli nehomogénnemu pohybu, ktorý je ťažký na koordináciu a manažment. Ľahko tak môže dôjsť napríklad k veľkému dodatočnému zaťaženiu svahu.
  • Fyzické schopnosti – myslené predovšetkým v podobe kondície a lyžiarskej zdatnosti. Čím zdatnejší lyžiar/skialpi­nista, tým stúpa predpoklad rýchleho pohybu cez kritické miesta a eliminácia rizika.
  • Skupinové fenomény – v skupine sa často cítime bezpečnejšie, stávame sa odvážnejšími a ochotnejšími riskovať, je to fenomén zvyšovania rizika. Veľké skupiny tiež často nemajú jasnú štruktúru a najhlasnejší alebo najmotivovanejší člen vie ľahšie presadiť svoj odvážny plán.
  • Rozhodovanie – na naše rozhodovanie môže negatívne vplývať únava, ďalší ľudia, ale aj túžba po exkluzivite.

Táto príručka vplyv ľudských faktorov bližšie nerozoberá, ale ako univerzálne riešenie eliminujúce ich negatívne vplyvy ponúka „dynamiku otvorenej skupiny“ – je to transparentná a otvorená diskusia v skupine a schopnosť počúvať aj tiché hlasy. Na záver uvádzajú upozornenie, že pri analýzach lavínových nehôd je to väčšinou ľudský faktor, ktorý spolu s nesprávnym vyhodnotením situácie spôsobuje lavínovú nehodu.

Heuristické pasce podľa Iana McCammona

V tomto smere uskutočnil asi najvýznamnejšiu a najviac citovanú prácu už spomínaný americký odborník Ian McCammon. Pôvodne inžinier robotických systémov a taktiež vášnivý skialpinista zmenil svoje pôsobenie po tom, čo jeho blízky priateľ a skúsený skialpinista tragicky zahynul v lavíne. McCammon si nevedel vysvetliť, ako mohol tak skúsený človek pochybiť pri pohybe v lavínovom teréne a preto sa pustil do výskumu, ktorý by objasnil nielen tragédiu jeho priateľa, ale aj rozhodnutia ďalších účastníkov lavínových nehôd, ktorí disponovali vzdelaním o lavínovej prevencii a pritom podvedome, ale aj vedome spravili chyby v úsudku vedúce k nehodám. Táto práca sa v preklade volá: „Heuristické pasce pri lavínových nehodách rekreačného charakteru: evidencia a dôsledky“ (Január 2004).
McCammon v tejto práci identifikoval spolu 6 najvýstižnejších vzorcov správania – heuristických pascí – alebo aj fenoménov, ktoré sa po jednom, alebo dokonca viaceré v jednom slede, skrývali za množstvom lavínových nehôd s ľudskými obeťami:

1. Familiarita („familiarity“)

Tento vzorec správania je založený na predošlej skúsenosti a predstavuje tendenciu človeka správať sa v známom prostredí vždy rovnako alebo podobne. Napríklad, aby skialpinista zakaždým nemusel vyhodnocovať správny postup v známom lavínovom teréne, vždy radšej volí naučenú trasu výstupu, či zostupu a ľahko pri tom môže ignorovať zmenu podmienok. Taktiež to predstavuje tendenciu robiť v známom prostredí riskantnejšie rozhodnutia. To sa týka najmä skúsenejších skupín, ktoré sa v známom prostredí často vystavujú zjavne nepochopiteľným rizikám len preto, že prostredie poznajú a predtým sa im tam nikdy nič zlé nestalo.

2. Konzistentnosť („consistency“)

Je to tendencia rozhodovať sa konzistentne s pôvodným rozhodnutím, i.e. keď raz spravíme rozhodnutie, je pre nás psychologicky omnoho ľahšie robiť ďalšie nadväzujúce rozhodnutia, ktoré korešpondujú s pôvodným rozhodnutím a cieľom – t.j. napríklad pokračovať v túre aj napriek nepriaznivým výsledkom testov alebo napriek inému negatívnemu feedbacku od okolia. Tento vzorec správania nám často urýchľuje a uľahčuje postup aj v lavínovom teréne, ale zároveň obmedzuje priestor na prehodnotenie nových, kriticky dôležitých poznatkov z terénu (napr. transport snehu vetrom počas dňa a pod.).

3. Akceptácia („acceptance“)

Predstavuje tendenciu robiť to, vďaka čomu získavame uznanie alebo prijatie od okolia, napr. od ľudí, ktorých sami uznávame alebo chceme zaujať. Je to vzorec správania, ktorý je nám vštepovaný od útleho veku a o to ťažšie je nestať sa jeho obeťou v momente, keď sa môže obrátiť voči nám. V lavínovom teréne sa „akceptácia“ najčastejšie prejavuje tendenciou robiť riskantné rozhodnutia s cieľom zapadnúť do skupiny. Napr. chceme si získať uznanie vedúceho člena skupiny a preto kopírujeme jeho správanie v teréne, pričom ignorujeme riziká.

4. Expert haló („expert halo“)

Alebo aj „haló efekt“ bol spozorovaný psychológmi už na prelome 19. a 20. storočia a popisuje tendenciu vnímať rozhodnutia a vlastnosti človeka podľa jeho prevažujúcej charakteristiky. V lavínovom prostredí sa najčastejšie jedná o absolútne spoľahnutie sa skupiny na najskúsenejšieho alebo najdominantnejšieho člena. Skupina vtedy dokáže prehliadať aj do očí bijúce zlé úsudky, ktoré vedúci skupiny uskutoční. Príkladom môže byť správanie skupiny v prítomnosti horského vodcu alebo inštruktora, keď členovia skupiny prestanú používať svoje vlastné zmysly na vyhodnocovanie rizika. Taktiež sú to situácie, keď členovia skupiny v neznámom teréne nechajú výber trasy a vyhodnocovanie rizík na lokálneho sprievodcu.

5. Stopy alebo aj sociálna facilitácia („social facilitation“)

Tento vzorec správania je tažšie interpretovať v slovenčine. McCammon vo svojej štúdii uvádza pojem „sociálna facilitácia“. Pri tomto vzorci správania hraje dôležitú úlohu prítomnosť publika, ktoré vplýva na rozhodovanie jednotlivca. V lavínovom teréne sa podľa McCammona táto tendencia prejavuje nasledovne. Ak jednotlivec alebo skupina verí v svoje schopnosti, v prítomnosti ďalších ľudí alebo ďalšej skupiny sa stupňuje pravdepodobnosť riskovať. Ak jednotlivec alebo skupina nie sú sebavedomí, v prítomnosti ďalších ľudí ich nálada na riskovanie klesá. Môžeme povedať, že ten prvý prípad je ten nebezpečný a už sme ho identifikovali aj v predošlých zdrojoch spomenutých vyššie. V iných zdrojoch nájdeme aj jednoduchšie interpretácie tohto fenoménu. Bruce Tremper (2018, s. 295) túto tendenciu vysvetľuje pod pojmom „stopy“ a vysvetľuje ju ako tendenciu jednotlivca podstupovať riziko v momente, keď aktéra niekto sleduje – v momente, keď sa chce predviesť. Avšak asi najjednoduchšie a najpriamejšie interpretovanie tejto heuristiky znie opačne – je to tendencia ignorovať a neskúmať nebezpečný terén v prípade, že už ním niekto pred nami prešiel bez následkov (napr. výšľap/zjazd nebezpečným lavínovým svahom, na ktorom vidíme stopy predošlej skupiny).

6. Honba za prašanom alebo aj nedostatok zdrojov („scarcity“)

Je to tendencia ceniť si zdroje alebo príležitosti podľa toho, ako ľahko ich môžeme stratiť – podľa toho, ako sú vzácne. V lavínovom teréne sa tento vzorec správania najčastejšie prejavuje „honbou za prašanom“ alebo aj „vrcholovou horúčkou“ – situáciami, keď človek podstupuje nepochopiteľné riziko len preto, že chce byť prvý, kto zlyžuje neporušený svah alebo prvý, kto vystúpi na vrchol, či zlyžuje líniu.

Sú vám tieto vzorce správania povedomé? Bolo by skôr výnimočné, ak by ste žiadny z nich aspoň čiastočne neidentifikovali aj vo svojom predošlom správaní nielen v lavínovom teréne. Nezáleží pri tom na úrovni absolvovaného lavínového výcviku a množstve skúseností. Na tieto heuristické pasce si musia dávať pozor aj profesionáli. Vyplýva to aj z jedného z hlavných záverov McCammonovej štúdie – vzdelanie v lavínovej prevencii podľa jeho zistení dramaticky neznižuje pravdepodobnosť, že jeho absolvent nebude obeťou lavíny – opačným efektom vzdelania v lavínovej prevencii je často umelé zvýšenie sebavedomia absolventov. Tí sa ho potom môžu snažiť využiť práve na lyžovanie v menej bezpečných podmienkach. Veľký negatívny vplyv heuristických pascí môže byť tiež spôsobený tým, že pre ľudí v lavínovom teréne tieto vzorce správania často predstavujú ľahko dostupné riešenia. McCammon preto problematiku heuristických pascí zastrešuje aj pojmom „mentálne ľahká voľba“.

Analýza skutočnej lavínovej udalosti

Behaviorálna psychológia je v prenesenom význame univerzálny jazyk spoločný pre všetkých ľudí. Preto môžeme s istotou povedať, že voči heuristickým pasciam nie sú imúnni ani návštevníci zimných hôr u nás. S dávkou sebareflexie priznávam, že aj ja som sa už nimi nechal podvedome nachytať. Neznamená pritom, že podľahnutie jednej, alebo dokonca viacerým heuristickým pasciam naraz, sa okamžite rovná lavínovej nehode alebo lavínovej obeti. Je realitou, že mnohokrát nás v lavínovom teréne aj pri tom najlepšom úsudku môže od nešťastia deliť veľmi málo.
Hovorí sa aj to, že ten, kto chce niekoho kritizovať, by sa mal najprv pozrieť na seba. Preto chcem analyzovať konkrétny prípad spustenia lavíny vlastným zavinením, ktorý ma priviedol k skúmaniu témy heuristických pascí a v konečnom dôsledku aj inšpiroval k napísaniu tejto práce. Táto lavínová udalosť sa odohrala 24. januára 2022 v Malej Fatre. V tejto časti by som najprv rád objasnil lavínovú situáciu v danej oblasti, následne opísal udalosť vlastnými slovami a nakoniec identifikoval heuristické pasce, ktorým sme v skupine podľahli a ktoré prispeli k spusteniu lavíny.

Informácie o lavínovej situácii

Informácie o lavínovej situácii podľa SLP na dátum 24. januára 2022:
„Pre všetky pohoria v celej ich výške platí 3. ZVÝŠENÝ lavínový stupeň. Posledná perióda sneženia priniesla výdatné zrážky. Pripadlo od 30 do 80 cm nového prachového snehu, ktorý padal pri silnom severozápadnom až severnom vetre. Sneh je situovaný najmä do pásma lesa a kosodreviny. Nad hornou hranicou lesa je väčšia časť snehu sfúkaná do dolín a tvoria sa tu vetrom naviate snehové dosky a vankúše rôznej hrúbky a tvrdosti. Ich výška môže dosahovať cez 2 m. Tie sa striedajú s vyfúkanými ľadovými platňami. Najviac naviate svahy sú južných, juhovýchodných a východných orientácií kvôli silnému severozápadnému vetru. Lokálne sa naviate vankúše snehu objavujú aj na svahoch ostatných orientácií a to najmä pod skalnými stenami, za rebrami a v úzkych žľaboch a muldách.

Tendencia lavínového nebezpečenstva : Zotrvalá

Počasie a snehová pokrývka: V chladnom vzduchu k nám bude od západu zasahovať tlaková výš. Prevažne jasno, zrána na podhorí ojedinele hmla. Postupné oteplenie, na vrcholoch Tatier do -10°C. Za poslednú periódu sneženia pripadlo od 30 do 80 cm nového sypkého snehu. Najmä v Malej Fatre a Západných Tatrách. Hlavný lavínový problém vo vysokých polohách je vetrom previaty sneh, ktorý sa formuje do snehových vankúšov a dosiek rôznej hrúbky a tvrdosti. V nižších polohách je väčšina nového snehu, pozor si treba dávať v strmých lesných porastoch, kde svahy často končia terénnou pascou. Hrebeňové partie a rebrá sú naopak vyfúkané do tvrdého snehového alebo ľadového podkladu.“

Vlastný opis lavínovej udalosti

Nižšie na obrázku č.1 môžete vidieť náčrt obsahujúci všetky dôležité etapy skialpinistickej túry, ktorú som spolu s parťákom absolvoval. Body sú zaznačené na vizualizácii zhotovenej pomocou online máp Fatmap a pomocou kombinácie dvoch vrstiev (klasické zobrazenie terénu prekryté vrstvou zobrazujúcej sklon svahov):

  1. Trasa výstupu
  2. Trasa prvého zjazdu
  3. Trasa druhého výstupu
  4. Miesto vykonania ECT testu stability snehovej pokrývky
  5. Trasa druhého zjazdu
  6. Miesto odtrhu lavíny
  7. Lavínová dráha
Obr. č. 1 – Mapa skialpinistickej túry, náčrt trás výstupov, zjazdov a lavíny Skrýt poznámky


Priebeh túry a opis udalostí:

  • V nedeľu medzi 8-9 hodinou rannou sa po dohode s parťákom zo Žiliny stretávame pod lanovkou na Chleb vo Vrátnej doline. Po príprave a kontrole výbavy začíname stúpať na lyžiach trasou okolo zjazdovky. V polovici zelenej trasy sa odpájame na turistický chodník smerujúci pod Oštiepkovú muldu.
  • V čase výstupu oblačnosť klesá do približne 1200 m n.m, zakrýva hrebeň a aj našu trasu výstupu cez Oštiepkovú muldu, ďalej popod Chleb až do Hromového sedla (Trasa výstupu podľa obr. č. 1). Počasie je chladné a veterné. Vyžaduje si teplé oblečenie a neustály pohyb.
  • V tento deň ma vedie parťák. Lokalitu už viackrát navštívil a vie sa v nej dobre orientovať. Pre mňa prostredie nie je známe, v tejto oblasti som ešte nelyžoval.
  • Obaja sme skúsení skialpinisti s lavínovým výcvikom a máme kompletnú lavínovú výbavu (ja som disponoval aj lavínovým batohom).
  • Taktiež sme oboznámení s lavínovou predpoveďou a uvedomujeme si, že vzhľadom na 3. stupeň lavínového nebezpečenstva musíme byť pri pohybe veľmi obozretní.
  • Počas výstupu sledujeme podmienky v orientácii, kde budeme lyžovať (obr. č. 1). Je to severná orientácia, ktorá by mala podľa predpovede predstavovať menšie riziko. Už od 1300 m n. m. sa vyskytujú premenlivé snehové podmienky ovplyvnené vetrom. Nový sneh je naakumulovaný a náveterné pasáže sú vyfúkané. Podmienky sa zhodujú s lavínovou predpoveďou.
  • Po výstupe do Hromového sedla volí parťák ako líniu zjazdu žľab a terasy pod Hromovým (obr. č. 1 – zelená línia). Túto lokalitu pozná z predošlej túry.
  • Prvých 100 výškových metrov nám lyžovanie komplikujú premenlivé podmienky. Neskôr nachádzame na pláňach s menším sklonom viac nového snehu a cez pásmo riedkeho porastu sa nám úspešne darí zlyžovať až do miesta spojenia žľabov pod Hromovým. Takmer pred koncom prvého zjazdu spúšťa parťák malý splaz, ktorému nevenujeme veľkú pozornosť.
  • Pozitívny zážitok zo zjazdu nás osmeľuje v pokračovaní túry a k zopakovaniu zjazdu. Počas výstupu nás míňa ďalšia dvojica lyžiarov. Ich línia je podobná tej našej. Trasu výstupu volíme cez miesta chránené stromami (obr. č. 1 – kratšia žltá trasa). Avšak už po prvých výškových metroch zbadáme v priľahlom svahu prasklinu v snehovej pokrývke (obr. č. 2).
  • Tomuto výstražnému znameniu už venujeme väčšiu pozornosť a rozhodujeme sa otestovať stabilitu snehu pomocou rozšíreného kompresného testu (obr. č. 3). V hĺbke približne 50 cm nachádzame kritickú vrstvu – ľadovú krustu. Výsledok testu je ECT P 22 – pri 22. údere prasklina propaguje a uvoľňuje sa celý blok – výsledok je podozrivý až nebezpečný, ale aj napriek tomu pokračujeme vo výstupe s tým, že budeme voliť ešte konzervatívnejšiu trasu výstupu aj zjazdu.
  • Vystúpime len do miesta, odkiaľ sa dalo dobre lyžovať v novom snehu. Tentokrát lyžujem ako prvý. S menšou znalosťou terénu vediem líniu cez pláň, ktorú sme predtým obišli. Smeruje tadiaľ aj stopa jedného z dvojice, ktorá okolo nás zlyžovala počas výstupu (obr. č. 1 – červená línia). Až v momente, keď som blízko konvexného zlomu, uvedomujem si, že presne tomuto miestu sme sa chceli vyhnúť. Snažím sa vrátiť na líniu prvého zjazdu, ale v tom momente sa podo mnou uvoľňuje dosková lavína (obr. č. 4). Vďaka dobrej polohe a rýchlosti sa mi darí vylyžovať z lavíny na bezpečné miesto na menej výraznom rebre a zastavujem až v momente, keď sa sneh podo mnou už nehýbe.
  • O malý moment sa za mnou objaví parťák, ktorý držal bezpečný odstup, a začíname s analýzou situácie. Kontrolujeme lavinište s vyhľadávačmi pre prípad, že za nami vystupovala aj druhá dvojica. Lavínová dráha (obr. č. 1 – červené pole) totiž strhla aj časť našej výstupovej stopy. Nič nenachádzame, dokumentujeme situáciu a následne čo najrýchlejšie opúštame lokalitu.
Obr. č. 2: Prasklina v snehu Skrýt poznámky
Obr. č. 3: Pílenie bloku pri ECT teste Skrýt poznámky
Obr. č. 4: Záznam z kamery - odtrhnutie Skrýt poznámky
Obr. č. 5: Nános doskovej lavíny zhora Skrýt poznámky
Obr. č. 6: Viacero vrstiev v zóne odtrhu Skrýt poznámky
Obr. č. 7: Pohľad na nános lavíny zdola Skrýt poznámky

Analýza nehody a identifikácia heuristických pascí

Pri spätnom pohľade na túto lavínovú nehodu, ktorá mala aj vďaka dávke šťastia dobrý koniec, môžeme veľmi rýchlo zbadať prítomnosť nie jednej, ale hneď niekoľkých heuristických pascí podľa McCammona (2004). Skúsme ich vymenovať postupne:
ad 1) Familiarita – Parťák poznal terén z predošlých túr, počas ktorých sa neudialo nič podozrivé. Preto na prvé pomyslenie neočakával, že sa v tejto lokalite môže niečo prihodiť v tento deň. Zároveň predpokladal, že v tomto komplexnom teréne pozná na základe predošlej skúsenosti bezpečnú trasu.
ad 2) Konzistentnosť – Bez väčších špekulácií môžem konštatovať, že rozhodnutie „využiť príležitosť a zalyžovať si v novom snehu“, sa zrodilo u oboch členov skupiny v rovnakom čase (u mňa aj u parťáka), už v predošlých dňoch s predpoveďou o príchode nového snehu. Konzistentne s týmto rozhodnutím (a motiváciou) sme postupovali už pri plánovaní túry, v jej priebehu a dokonca aj v momente, keď sme videli zjavné známky nestability na vlastné oči. Obrazne povedané, ťahali sme kocúra za chvost do poslednej možnej chvíle a naše pôvodné rozhodnutie sme nechceli zmeniť.
ad 3) Akceptácia – Táto heuristika sa pri tejto nehode identifikuje ťažšie, ale môžeme badať jej stopové prvky. Nebezpečným prejavom akceptácie ako heuristickej pasce je v dnešnej dobe aj prezentácia na sociálnych sieťach a potreba predviesť sa nielen v teréne pred vlastnou skupinou, ale aj sprostredkovane na sociálnych sieťach. Keďže sme ja a aj parťák aktívni používatelia sociálnych sietí a naše zážitky z terénu prezentujeme aj touto formou, môžeme sa domnievať, že podvedome mohol aj tento fakt prispieť k rozhodnutiu pokračovať v túre.
ad 4) Expert haló – Táto heuristika sa nevzťahuje len na expertov v pohybe na horách, ale aj na lokálnych expertov. Práve do tejto heuristickej pasce som v ten deň padol ja, keď som sa pri výbere trasy plne spoľahol na parťáka s lokálnymi skúsenosťami.
ad 5) Stopy – Opäť čiastočne prítomná heuristická pasca, resp. prítomná v druhom slede – v momente, keď sme aj po nepriaznivom výsledku ECT testu a zároveň po prelyžovaní druhej skupiny, pokračovali v túre s pôvodným zámerom.
ad 6) Honba za prašanom – Táto heuristická pasca bola jednoznačne primárnym dôvodom skrývajúcim sa za nehodou. Bola to hlavná motivácia nadväzujúca aj na konzistenciu ako heuristickú pascu.

Na tejto analýze môžeme zdôrazniť viacero vecí. Prvou je, že sa nám potvrdil predpoklad, že za jednou lavínovou nehodou sa môže skrývať hneď niekoľko heuristických pascí, ktoré na seba môžu rôzne nadväzovať. Taktiež môžeme určiť dominantnú heuristickú pascu (resp. hlavnú príčinu) a následne určiť postupnosť nadväzujúcich chýb v rozhodovaní.
V tomto konkrétnom prípade bola hlavnou pascou „Honba za prašanom“, ďalej nasledovala „Konzistencia“ a v ďalšom slede vplývali na rozhodovanie aj „Familiarita“ a „Expert haló“ (každá z nich pre iného člena skupiny). Okrajovo k lavínovej nehode mohli prispieť aj „Stopy“ a „Akceptácia“.

Určite môžeme konštatovať, že okrem toho, že sme ja a aj parťák z menšej alebo väčšej časti padli do všetkých hlavných heuristických pascí definovaných McCammonom. Okrem toho sme ignorovali aj viacero všeobecných zásad pohybu, ktoré by sme mali v lavínovom teréne využívať:

  • Podcenili sme prípravu a neurčili sme si vopred hlavný plán a záložný plán.
  • V teréne sme pri voľbe línie zjazdu nevyužili žiadnu pomôcku na vyhodnotenie možného rizika (napr. DAV Snowcard, metódu Stop or Go).
  • K testu stability sme pristúpili neskoro - až po zjazde a varovnom signále.
  • Ignorovali sme kombináciu sily vetra a kritického množstva snehu podľa lavínovej predpovede (od 30 do 80 cm nového snehu pri vetre nad 50 km/h).
  • Podcenili sme severnú orientáciu svahu a s ňou spojenú vyššiu pravdepodobnosť nestability snehu a tým aj pádu lavín.
  • Ignorovali sme zjavnú známku nestability v podobe trhliny v snehu.

Prevencia pred heuristickými pascami

Ako sme si už spomenuli vyššie samotné vzdelanie v lavínovej prevencii často nemusí byť dostačujúce a heuristické pasce dokážu zmiasť aj profesionálov. Môžeme sa však pred ich vplyvom brániť?
Aj napriek mojím skúsenostiam s pohybom v lavínovom teréne, po absolvovaní viacerých lavínových kurzov, po absolvovaní tohto inštruktorského kurzu, ale ani po preštudovaní si dostupných materiálov v rámci rozsahu tejto práce, nie som v pozícii, aby som mohol sám vytvárať závery a odporúčania. Opäť sa preto obrátim na odporúčania plynúce zo štyroch dekád skúseností lavínového špecialistu B. Trempera (s. 310, 2018):

Kontrolné zoznamy a rozhodovacie pomôcky

Kontrolné zoznamy pomáhajú aj tým najskúsenejším odborníkom v rôznych odvetviach pripraviť sa a sústrediť sa pri kritických rozhodovacích procesoch. Je to každodenná prax v leteckom priemysle, v medicíne, v armáde a ďalších odvetviach. Vo svete lavínovej prevencie bolo v tomto vyvinutých hneď niekoľko takýchto pomôcok. Vymenujem tie najvýraznejšie:

  • Vzorec 3x3 a Redukčná metóda od W. Muntera
  • Stop or Go metóda od M. Larchera a R. Purtschellera
  • DAV Snow Card od M. Englera a J. Merscha
  • Metóda ALPTRUTh od McCammona (príloha č.)
  • Avaluator card od Kanadského lavínového centra

Z týchto spomenutých pomôcok sa najviac ľudskému faktoru venuje Vzorec 3x3 od W. Muntera, ktorý ako jedno z troch hlavných kritérií uvádza vplyv človeka a dynamiku skupiny. Nevýhodou tejto metódy je časovo náročnejšie vyhodnotenie všetkých súvisiacich faktorov. 

Vzorec 3x3 od W. Muntera (zdroj: kstst.sk/pages/vht/laviny/lavprev.htm) Skrýt poznámky

Metóda ALPTRUTh, Dostupné na internete [11.2.2022] 

Metóda Premortem

Tremper (s. 311, 2018) uvádza „premortem“ ako metódu uvažovania, ktorá je presným opakom známejšieho pojmu „postmortem“ – ten väčšina z nás pozná ako spôsob analýzy udalostí, ktoré viedli k fatálnemu incidentu.
Premortem obracia post-analýzu na pre-analýzu. Navádza nás k tomu, aby sme sa pred samotnou túrou zamysleli nad tým, ako by za daných podmienok mohol vyzerať najhorší scenár dňa a ako by asi vyzerala analýza našej potenciálne fatálnej lavínovej nehody.
Je to jednoznačne veľmi defenzívny spôsob uvažovania, ktorého zásadou je však sebakriticky sa zamyslieť nad rizikami nášho plánu a vyhnúť sa tým najhorším scenárom, s cieľom identifikovať tie najväčšie hrozby.

Oponujúce stanovisko

Vo veľmi podobnom princípe ako predošlá metóda, má aj „nesúhlasné stanovisko“ rovnaký cieľ – ponúknuť kritický pohľad na dôležité rozhodnutia pri pohybe v lavínovom teréne. Jedná sa o formu hry na „diablovho advokáta“. V tomto prípade je cieľom jednotlivca snažiť sa neustále vytvárať kritický pohľad na dohodnutý plán a hľadať tak jeho slabé miesta.
Tremper (s. 312, 2018) odporúča zapojiť túto taktiku už v štádiu plánovania túry v skupine, alebo napríklad počas cesty autom na miesto štartu. Odporúča tiež predstaviť túto myšlienku pred skupinou vopred a informovať ju tak o jej zámere. Ďalej odporúča, aby osoba v úlohe tohto „diablovho advokáta“ zotrvala vo svojej roli počas celej túry a snažila sa ju využívať priebežne pri každej dôležitej zmene plánu. Táto osoba by však nemala umlčať názory tichých členov skupiny.

Osobné heuristické pasce

Tremper (s. 313, 2018) prevzal túto metódu od McCammona a dá sa použiť len vtedy, ak sa subjekt už niekedy ocitol blízko kritickej situácie v lavínovom teréne (napr. v mojom prípade by to bola práve analýza nehody rozobraná už v tejto práci). Logika tejto metódy spočíva v tom, že subjekt si má v tejto problematickej situácii určiť svoje dominantné heuristické pasce alebo chyby. Takto spozná svoje hlavné slabé stránky, na ktoré si má potom dávať omnoho väčší pozor. Resp. subjekt nemusí zakaždým myslieť na všetky heuristické pasce a možné faktory, ale má sa sústrediť na tie, ktoré mu najčastejšie robia problém. Konkrétne v mojom prípade by som sa mal ponaučiť a dávať si pozor najmä na „honbu za prašanom“, ďalej na „konzistenciu“ a tiež na „expert haló“.

Železná dohoda

Alebo aj „Odyseova zmluva“ ako ju nazýva Tremper (s. 313, 2018), spočíva v tom, že ak sa skupina raz dohodne na určitom postupe, nikto ho za žiadnu cenu nesmie porušiť. Táto metóda pochádza z praxe „heliski“ vodcov v Severnej Amerike, keď sa ráno pred odletom dohodnú na zozname svahov (a zjazdových línií), ktoré odstupňujú ako semafor – zelená, oranžová, červená. Zelenú predstavujú všetky primárne svahy, kam sa môžu s klientmi vybrať. Oranžovú predstavujú svahy, kam sa môžu vybrať len výnimočne a to po vyhodnotení dostatočného množstva informácií z terénu. Na svahy označené červenou sa nemôžu so skupinou vybrať za žiadnu cenu. Takto vedia vo veľkej miere eliminovať negatívny vplyv „honby za prašanom“ ale aj tlaku od klientov, či ďalších negatívnych vplyvov a mentálnych skratiek.
Ak by sme túto metódu chceli napodobniť pri našom bežnom plánovaní túr, mali by sme sa pred túrou zhodnúť so skupinou na tom, na ktoré svahy a orientácie sa primárne zameriame, ktoré svahy tvoria náš plán B a tiež na tých, na ktoré sa za žiadnu cenu nikto zo skupiny nevyberie.

Komunikácia a dynamika otvorenej skupiny

Ďalším veľmi dôležitým prvkom prevencie je aj všade potrebná komunikácia, ktorú nesmieme podceniť pri plánovaní, pri pohybe v teréne a taktiež pri vyhodnocovaní túry. Komunikácia musí prebiehať otvorene medzi všetkými členmi skupiny. Už sme spomenuli skôr, že tento fakt zdôrazňujú aj autori príručky Ortovox Guide Book Snow a tento mechanizmus nazývajú „dynamika otvorenej skupiny“.

Záver

Naučené vzorce správania nám vo väčšine prípadov v živote pomáhajú rýchlo riešiť komplikované situácie na základe zjednodušenia. Nikdy však netvoria univerzálne riešenie. Tak ako nám pomáhajú, nás môžu rovnako naviesť k omylu. Ten môže mať v prostredí, akým je lavínový terén fatálne následky. Preto by sme pred, ale aj počas pohybu v lavínovom teréne nikdy nemali podceňovať vplyv parťáka, skupiny, ale aj nášho vlastného správania. V tomto zmysle je dôležité sa predovšetkým sústrediť na naše motivácie a dať ich do vzťahu s aktuálnou lavínovou situáciou. Nemenej dôležité je nepodľahnúť lenivosti a kompromisom vo vzťahu k dôkladnej príprave a tiež pri kontrole vybavenia pred aj počas túry. Eliminovať tieto pochybenia nám vo veľkej miere pomáhajú metódy spomenuté v závere tejto práce, ale aj úprimná, racionálna a otvorená komunikácia. Komunikácia musí prebiehať otvorene medzi všetkými členmi skupiny. Inak povedané, v lavínovom teréne musíme byť občas nekompromisní aj voči vlastným kamarátom a každé mávnutie rukou sa nám môže v tomto smere nepríjemne vypomstiť. Znamená to aj to, že v skupine je vždy potrebné byť iniciatívny v zmysle bezpečnosti.
Ďalej je potrebné si uvedomiť, že podstatou zdôraznenej teórie heuristických pascí od Iana McCammona nie je zovšeobecnenie a nutnosť nájsť v každej lavínovej nehode aspoň jednu z vybraných chýb v rozhodovaní. Podstatou je to, že odvrátime pohľad zo snehovej pokrývky a upriamenie ho na náš rozhodovací proces a na človeka, omylného tvora, ako na iniciačný faktor pri lavínových nehodách.
Tremper (s. 20, 2018) už v úvode jeho knihy „Staying alive in avalanche terrain“ zdôrazňuje, že jedným z riešení je vypracovať si dôkladný systém prevencie a používať ho. Je to jediný spôsob, ako sa aj lavínový expert môže brániť pred tým, že sa na nejakú chvíľu stane obyčajným smrteľníkom, ktorý podľahne emóciám a spraví chybu v nebezpečnom lavínovom teréne.
V úvode tejto práce sme si tiež povedali, že ľudský faktor a heuristické pasce sú pojmy, ktoré sa v našich končinách spomínajú zriedkavo a pre širšiu skialpinistickú verejnosť nie sú dostatočne známe, preto by pomohlo už len ich samotné preskúmanie lokálnymi lavínovými odborníkmi a následná popularizácia tejto problematiky, alebo jej zaradenie do výuky. McCammon (s. 8, 2004) uvádza, že hlavnou výzvou pre vzdelávacie subjekty je pri tom ponúknuť praktické riešenia, ktoré môžu svojou pohodlnosťou a rýchlosťou v reálnom svete aspoň čiastočne konkurovať rýchlym a lákavým heuristickým pasciam.
Posledný a ten najdôležitejší prvok prevencie je nikdy nestratiť zdravý rešpekt a pokoru voči nástrahám prírody, ktoré na nás v lavínovom teréne číhajú a vždy mať na mysli, že vzdať sa cieľa nie je hanba.

Zdroje:

HARDESTY, D. 2022. Utah Avalanche Center Podcast: Laura Maguire on the Nuances of Navigating Complex Environments. Dos­tupné na internete [11. 1. 2022]

ATKINS D. 1999. U.S. Avalanche Deaths in the 1990s Part I: Trends. National Avalanche School. Incline Village, Nevada.

ATKINS D. 2000. Colorado Avalanche Information Center: Human Factors In Avalanche Accidents. Dos­tupné na internete [20. 1. 2022]
MCCAMMON I. 2004. Avalanche News, No. 68, Spring 2004: Evidence of heuristic traps in recreational avalanche accidents 

FREDSTON J., FESLER. D. 2011. Snow Sense:A Guide to Evaluating Snow Avalanche Hazard. Alaska Mountain Safety Center: 132 s. ISBN: 9780615499352
ORTOVOX. 2022: Safety Academy Guide Book Snow, Lavíny - Prevencia a záchrana.
TREMPER. B. 2018. Staying alive in avalanche terrain, 3rd edition. Mountaineers Books, 350 s. ISBN: 978-1-68051-138-3

Tento článek napsal Michal Zborovjan jako závěrečnou práci v rámci Kurzu inštruktorov tradičného skialpinizmu IAMES 2021-22